Nouveaux traitements contre l’alzheimer : à quoi s’attendre?

L’approbation d’un nouveau médicament aux États-Unis – le premier en 20 ans – suscite espoir et controverse.

Comme d’autres anticorps monoclonaux avant lui, le lecanemab réduit les accumulations d’amyloïde dans le cerveau. Mais pour la première fois, cette réduction s’accompagne enfin d’un bénéfice clinique. Le lecanemab ralentit modérément le déclin cognitif chez les personnes aux stades de trouble cognitif léger et de démence légère.

Forts de ce succès, ses fabricants, Biogen et Eisai, ont soumis une demande de commercialisation du lecanemab à Santé Canada en mai 2023. En février 2024, le géant Eli Lilly a fait de même pour son propre anticorps monoclonal anti-amyloïde, le donanemab. Ces deux demandes étaient toujours en examen au moment où ces lignes étaient écrites. Mais dans l’attente du verdict, les spécialistes discutent déjà de ce qui pourrait changer advenant l’arrivée de ces anticorps sur le marché canadien.

Des traitements exigeants

Précisons d’abord une chose : ces deux anticorps monoclonaux ralentissent le déclin cognitif, mais ne rendent pas la mémoire aux patients. À la fin de l’essai clinique, « les gens qui avaient reçu le lecanemab avaient un petit peu moins décliné que ceux qui avaient reçu le placebo, mais ils n’étaient pas mieux qu’au début », souligne le D^r Christian Bocti, directeur du service de neurologie au Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke.

Avec 18 mois de traitement, on retarde la progression de la maladie d’environ 6 mois. L’effet est mesurable par des tests standardisés. Mais, en pratique, la différence n’est pas forcément perceptible par le médecin traitant, les malades ou leurs proches. On est donc loin de la pilule miracle ! D’ailleurs, il ne s’agit même pas d’une pilule : le lecanemab est administré par voie intraveineuse, à raison d’une séance de perfusion toutes les deux semaines.

Si Santé Canada autorise sa commercialisation, il reviendra à chaque province de décider si elle le couvrira dans son régime public. Au Québec, ce rôle revient à l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). « Ça va être tout un dilemme, parce qu’effectivement l’efficacité n’est pas si impressionnante que ça compte tenu des coûts », estime le professeur en pharmacie Frédéric Calon. Aux États-Unis, le traitement coûte 26 500 dollars (37 000 dollars canadiens) par an.

Il y a aussi des conséquences sur l’organisation des soins. Avant de commencer le traitement, il faut confirmer la présence de protéines problématiques dans le cerveau du patient ou de la patiente en réalisant une ponction lombaire ou une tomographie par émission de positrons (PET scan en anglais), des examens coûteux. Ensuite, il faut surveiller étroitement les effets secondaires – 20 % des gens ont souffert d’œdèmes ou de microsaignements au cerveau. Cela oblige les personnes traitées à passer jusqu’à quatre IRM par an ! Alors que l’alzheimer est actuellement pris en charge par les médecins de famille, les neurologues – déjà débordés – seraient beaucoup plus sollicités.

« Le système de santé canadien n’est pas prêt pour l’arrivée de [ces nouveaux médicaments] », constatait récemment un groupe d’experts dans le Journal canadien des sciences neurologiques. Un élément pourrait rassurer les payeurs et les assureurs : même si l’alzheimer est une maladie fréquente, le lecanemab s’adresse uniquement aux gens qui en sont aux premiers stades de la maladie et qui n’ont pas de contre-indications (prise d’anticoagulants, port de stimulateur cardiaque). Le bassin de personnes admissibles est donc restreint.

Combiner les traitements

Le D^r Serge Gauthier, spécialiste de l’alzheimer et professeur retraité de l’Université McGill, ne se laisse pas démonter. « C’est le premier médicament d’une nouvelle classe, et tout le monde s’accorde pour dire que son effet est insuffisant. On n’a pas tout réglé. » Confiant, il compare l’avenir des traitements contre l’alzheimer à l’approche actuelle contre le cancer. « Ce sera comme avec la chimiothérapie : il faudra combiner deux ou trois traitements : ajouter un antitau [la protéine tau est aussi impliquée dans la maladie], peut-être un anti-inflammatoire. Ça s’en vient. Un essai clinique [9 mois de traitement au lecanemab, suivis d’un traitement antitau] est déjà en cours à Québec et à Montréal, et on s’attend à voir des effets cliniques plus importants. »

De son côté, Christian Bocti dit n’avoir « jamais été convaincu » par l’hypothèse amyloïde. Il juge qu’il faut explorer d’autres voies. « Il ne faut pas penser qu’on va avoir une seule explication pour la maladie d’Alzheimer, dit-il. Dire que la bêta-amyloïde cause tout et qu’en l’enlevant, on va guérir l’alzheimer, c’est très vendeur dans les médias, mais, malheureusement, la réalité est plus complexe que ça. »

Le monde de la recherche semble enfin en avoir pris note. « Il y a moins une obsession sur l’amyloïde qu’il y a trois ou quatre ans. On a une diversité d’essais cliniques dans le monde qui est rassurante », souligne Serge Gauthier.

Ainsi, comme on reconnaît maintenant que des processus vasculaires et métaboliques peuvent aussi causer des troubles cognitifs, on estime que des médicaments développés à d’autres fins pourraient aider. On examine donc présentement si de « vieux » médicaments comme la metformine (un anti­diabétique) ou même le Viagra pourraient aider à lutter contre l’alzheimer !

Et on continue, bien sûr, de suivre ceux et celles qui prennent du lecanemab. « Les gens sont dans un registre, c’est surveillé, et on va apprendre des choses, dit Serge Gauthier. Est-ce qu’il y a un intérêt à continuer le traitement pour deux ans, trois ans ? On le saura d’ici un an ».