Comment améliorer la prise en charge des fausses couches?

Les femmes subissant une fausse couche seraient mieux prises en charge dans des structures spécialisées, plaide une urgentologue canadienne.

« Il est préférable que les personnes subissant une fausse couche précoce évitent les services d’urgence ». Voici le constat sans appel d’un éditorial publié début 2025 dans le Journal de l’Association médicale canadienne (CMAJ-JAMC), qui dénonce les « soins sous-optimaux » prodigués aux patientes dans les hôpitaux et leurs « expériences fort négatives » dans ce moment délicat.

On estime que de 15 % à 20 % de toutes les grossesses cliniquement confirmées se terminent par une fausse couche avant la 20^e semaine de grossesse. Or, le suivi obstétrical débute plutôt autour de la 10^e semaine de grossesse, ce qui veut dire qu’en cas de complications, la femme enceinte de quelques semaines doit se tourner vers son médecin de famille, les cliniques sans rendez-vous ou les urgences. On parle de fausse couche précoce avant 12 semaines de grossesse, et tardive entre 12 et 20 semaines de grossesse.

Les éventuelles complications médicales et psychologiques qui suivent l’arrêt spontané de la grossesse devraient plutôt être prises en charge par des cliniques d’évaluation du premier trimestre de grossesse (EPAC), plaide l’autrice de l’éditorial, Catherine Varner, urgentologue au Mount Sinai Hospital en Ontario.

Ces structures spécialisées, qui ont fait leurs preuves au Royaume-Uni et aux Pays-Bas, accueilleraient les femmes enceintes sans qu’elles aient besoin de prescription ni de passer par un triage. Alors que les urgences d’hôpitaux restent assez « techniques », ces cliniques permettraient de prendre en charge les patientes de façon plus empathique et de mieux leur expliquer les options suite à un diagnostic de fausse couche. Selon les cas, la prise en charge peut être non interventionniste (expulsion naturelle), médicamenteuse ou chirurgicale, rappelle Vrati M. Mehra, étudiante en médecine à l’Université de Toronto et coautrice d’une revue de la littérature sur le diagnostic et la prise en charge de la fausse couche précoce, publiée en parallèle de l’éditorial.

Des progrès notables

« Les saignements sont la première raison pour laquelle une femme enceinte dans son premier trimestre se présente à l’urgence », rappelle la D^re Catherine Dumas, urgentologue au Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM). Les pertes de sang se manifestent chez une femme sur quatre pendant le premier trimestre et peuvent être un symptôme de fausse couche ou de complication.

Au CHUM, Catherine Dumas voit « une dizaine de cas de complications de début de grossesse par jour. » Elle reconnaît que les EPAC seraient « vraiment très pertinentes », notamment en cas de fausse couche. Toujours est-il que les urgentologues sont des omnipraticiens expérimentés, aptes à intervenir sur tout type de problème médical, note-t-elle.

Par ailleurs, la prise en charge des femmes enceintes a changé pour le mieux depuis environ dix ans. « Avant, la patiente allait à l’urgence, on lui disait qu’elle faisait une fausse couche, et ciao bye », se souvient Isabelle Poirier, gynécologue obstétricienne à l’Hôpital régional de Rimouski.

Le matériel échographique n’était pas toujours accessible 24h/24, et il n’était pas rare de voir une patiente enceinte revenir plusieurs fois aux urgences dans la même semaine, raconte de son côté Gilbert Boucher, président de l’Association des spécialistes en médecine d’urgence du Québec.

Aujourd’hui, si les urgentologues stabilisent les patientes en prodiguant des soins de première ligne, la plupart des établissements de santé les réfèrent ensuite à un service d’accueil clinique ou à une clinique ambulatoire externe. Sur ordonnance médicale seulement, ces structures prennent le relais pour diverses pathologies semi-urgentes, dont les saignements vaginaux au premier trimestre d’une grossesse.

Ce protocole collaboratif désengorge les urgences tout en assurant un suivi continu plus enclin au soutien émotionnel des patientes, explique la D^re Poirier.

Même si les EPAC sont un modèle intéressant, à l’heure des compressions budgétaires qui jugulent le système de santé, l’expansion des services ne peut être envisagée à court terme, explique le D^r Boucher.

Plusieurs études récentes menées au Canada (ou encore cette lettre ouverte écrite par une femme qui a mal vécu sa prise en charge à l’urgence, publiée dans La Presse l’an dernier) indiquent toutefois que la prise en charge est encore loin d’être optimale, et que la fausse couche est encore souvent banalisée ou minimisée par le personnel médical.