Le cannabis médical dans l’impasse

Alors qu’il est plus facile que jamais de se procurer un joint à la SQDC du coin, ça ne sent pas bon le printemps autour de la recherche sur le cannabis médical.

Tous ces obstacles ont pour résultat de freiner net la recherche clinique sur le cannabis, qu’on peut fumer, manger, voire s’appliquer directement sur la peau par l’entremise de crèmes topiques, en plus d’en aspirer les vapeurs. Sur la vingtaine d’études cliniques canadiennes sur les traitements au cannabis répertoriées dans le registre en ligne ClinicalTrials.gov en mai dernier, seules 8 étaient terminées, tandis que 12 étaient en cours ou sur le point de débuter – les autres étaient suspendues, interrompues ou de statut inconnu. « Plusieurs études sont retardées par l’accès difficile à la substance et à des placebos », précise Lynda Balneaves.

Ce constat n’est pas propre au Canada ; la recherche sur l’efficacité du pot thérapeutique est rare à l’échelle du globe. En 2019, 2020 et 2021, seules 43 études cliniques portant sur le sujet ont été publiées dans le monde, selon la comptabilisation d’une équipe italienne. Un rapport de 2017 des Académies nationales des sciences, d’ingénierie et de médecine, aux États-Unis, fait d’ailleurs état des mêmes défis et barrières que chez nous. Dans les dizaines de pays où le cannabis médical est légal, les autorités devront assouplir le cadre réglementaire pour que la recherche clinique sorte de son impasse.

C’est ce que Santé Canada soutient avoir fait en décembre 2022. Des modi­fications apportées à la Loi sur le can­nabis et à la réglementation connexe devraient accroître « l’accès à des fournitures pour la réalisation d’essais menés avec du cannabis », lit-on dans un communiqué de presse. Les effets sont toujours attendus.

Données tout sauf probantes

En attendant des jours meilleurs, il se publie tout de même de la littérature scientifique sur le cannabis à des fins thérapeutiques. Une étude récente menée à l’Institut de recherche du Centre universitaire de santé McGill auprès de 358 personnes indique que les différentes formes que peut prendre le cannabis médical seraient efficaces et sécuritaires, dans un contexte de thérapie complémentaire, pour réduire la douleur et le recours aux opioïdes chez les patientes et patients atteints d’un cancer. Les produits offrant un équilibre entre les taux de cannabidiol (CBD) et de tétrahydrocannabinol (THC), les deux principales molécules actives, seraient les plus utiles.

La qualité des études sur le cannabis médical laisse toutefois souvent à désirer, explique Clermont Dionne, professeur à la Faculté de médecine de l’Uni­versité Laval, directeur du Département de médecine sociale et préventive de cette même faculté et coauteur d’une revue sur les utilisateurs et utili­satrices du produit contre la douleur chronique non cancéreuse, comme les lombalgies, parue en 2021 dans la revue savante Journal of Cannabis Research.

« Les résultats rapportés ici et là sont assez modestes, d’autant plus que les articles sont parsemés de biais méthodologiques », observe ce spécialiste de l’épidémiologie de la douleur musculo­-squelettique.

Les rares études randomisées contrôlées, l’étalon-or en recherche clinique, souffrent toutes des mêmes défauts. « La sélection des participants est problématique ; il est difficile de recruter des individus prêts à délaisser leur médication pour ne consommer que du cannabis pendant plusieurs mois, et ce, même s’ils en ressentent des effets délétères. On se retrouve donc souvent avec des échantillons de convenance, c’est-à-dire constitués d’utilisateurs de la substance. »

À la lumière de cet inventaire, Clermont Dionne et son équipe ont bâti un document de type « boîte à décision ». Le but : guider les médecins et leurs patients dans le choix de prescrire et de prendre ou non du cannabis médical contre la douleur chronique. On peut y lire que, sur 100 adultes qui vivent avec de la douleur chronique et qui prennent du cannabis médical, « 7 ressentent une diminution de l’intensité de la douleur », « 4 améliorent leur fonctionnement physique » et « 6 améliorent leur sommeil », non sans éprouver au passage quelques effets indésirables tels que vertiges (20 sur 100) et dépendance (20 sur 100 également). « Les avantages, lorsqu’il y en a, ne sont pas extraordinaires », tranche-t-il.

Ces constats sont généralisables aux autres états pathologiques pour lesquels le cannabis médical pourrait être utile. Qu’il soit question de douleurs et de spasmes musculaires associés à la sclérose en plaques, de nausées et de vomissements causés par la chimio­thérapie ou d’épilepsie réfractaire aux traitements, Santé Canada évoque pour le moment des « données limitées » et des « preuves anecdotiques » qui « suggèrent » que le cannabis et certains cannabinoïdes (les molécules actives), comme le CBD et le THC, « sont associés à une certaine amélioration ». Bref, on sent une grande réserve.

« Le problème est que nous appliquons au cannabis médical la même logique que pour la molécule [le principe actif] d’un médicament, rétorque la chercheuse Lynda Balneaves. Ce faisant, nous oublions qu’il s’agit d’une substance végétale d’une très grande complexité. » Cannabis sativa contiendrait plus de 500 composés organiques différents, dont les cannabinoïdes, mais aussi les terpènes, responsables des arômes et des saveurs de la plante, et les flavonoïdes, auxquels on doit sa couleur. Par exemple, le nabilone, un médi­cament indiqué contre les nausées, est un delta-9-tétrahydrocannabinol synthétique, une molécule parmi les 500 de la plante entière.

C’est l’interaction, la synergie entre tous ces composés qui expliquerait l’efficacité thérapeutique du cannabis, non pas leur effet isolé. C’est du moins ce qu’indique la théorie de l’effet d’entourage décrite à la fin des années 1990 par le chimiste israélien Raphael Mechoulam, décédé en mars dernier. Si le tout est plus important que la somme des parties, il est normal que la recherche clinique, qui utilise souvent un seul composé, « soit tout sauf concluante dans son état actuel », pense Lucile Rapin, de Santé Cannabis, qui plaide par ailleurs pour que cette dernière prenne davantage en compte la souffrance des malades.

Un chemin de croix

Parce qu’au bout du compte, ce sontles malades qui pâtissent le plus de ce piétinement de la science, synonyme d’absence de données probantes claires quant à l’efficacité réelle du cannabis.

À cela s’ajoute le phénomène de l’automédicamentation. Un récent sondage pancanadien auquel ont participé près de 6000 personnes consommant du cannabis pour des raisons de santé brosse un portrait de leur réalité. On y apprend que plus de la moitié d’entre elles ont obtenu leur cannabis sans autorisation médicale, c’est-à-dire à la SQDC (ou son équivalent) du coin ou sur le marché noir. Au Canada, la loi prévoit pourtant qu’il faut s’approvisionner en cannabis médical auprès d’un vendeur agréé, ce qui implique de détenir une ordonnance délivrée par un médecin.

Cette automédication à grande échelle soulève des inquiétudes quant à l’innocuité et à l’efficacité de l’utili­sation du cannabis médical, ainsi qu’aux risques pour la santé, souligne Lynda Balneaves, la chercheuse principale de l’étude. « On constate que ceux qui consomment du cannabis sans auto­ri­sation médicale dans notre échantillon se soignent essentiellement par essais et erreurs », dit-elle. Ces « cobayes » sont entre autres plus susceptibles de s’appuyer sur des sources d’information non fondées sur la science et de déclarer ne pas savoir quelle quantité de cannabis médical ils prennent réellement.

L’enquête révèle aussi que les individus disposant d’une autorisation médicale dépensent 25 % de plus que les autres pour se procurer le produit. Or, ces frais sont rarement pris en charge par une assurance privée ou un program­me gouvernemental, comme celui de la Régie de l’assurance maladie du Québec ou d’Anciens Combattants Canada. « Cela peut représenter plus de 150 $ par mois à débourser de sa poche, indique Lucile Rapin. On comprend donc pourquoi plusieurs préfèrent se tourner vers d’autres solutions, comme des médicaments couverts par l’État. »

Flou scientifique oblige, obtenir une autorisation médicale ressemble par ailleurs à un chemin de croix. Parmi celles et ceux qui n’ont pas réussi à mettre la main sur le précieux sésame, le tiers ont échoué parce que leur médecin a refusé d’engager cette conversation, probablement à cause d’une préoccupation vis-à-vis des effets secondaires inhérents à l’usage du cannabis.

Pourtant, « le cannabis crée moins de dépendance que les opioïdes », avance la D^re Cecilia Costiniuk, professeure à la Faculté de médecine et des sciences de la santé de l’Université McGill.

Celle qui s’intéresse au cannabis thérapeutique depuis les débuts de l’épidémie de sida dans les années 1980 – « des victimes y recouraient pour combattre la douleur en fin de vie » – évoque le cas de Vancouver. « Les utilisateurs d’opioïdes, comme le fen­tanyl, qui utilisent le cannabis comme “béquille” semblent avoir de meilleurs taux d’adhésion aux programmes de désintoxication et de sevrage, note-t-elle. C’est un exemple où la littérature scientifique est encore pauvre en données probantes, mais où la réalité nous commande de garder l’esprit ouvert. »

Ce signal tant attendu pourrait être envoyé plus tôt que tard. Le gouvernement du Canada a amorcé l’automne dernier un examen consultatif de la Loi sur le cannabis afin de déterminer si la légalisation du pot répond bel et bien aux besoins et aux attentes des Cana­diens et Canadiennes. L’exercice prévoit notamment de s’attarder aux effets de la légalisation et de la réglementation sur l’accès au cannabis à des fins médicales. Les épaisses volutes de fumée qui s’élèvent au-dessus du cannabis médical se dissiperont-elles ?