Illustration : Katy Dockrill
La recherche montre que donner de l’argent aux populations les plus pauvres de la planète est une manière efficace de lutter contre la pauvreté… et de sauver des vies.
Comment lutter contre la pauvreté extrême dans les pays en développement ? En donnant de l’argent aux pauvres, tout simplement ! Si l’aide sociale existe depuis des décennies dans plusieurs pays industrialisés (depuis 1970 au Québec), une centaine de pays à revenu faible et moyen offrent maintenant des allocations ou des pensions de vieillesse aux personnes les plus démunies, qui peuvent ainsi répondre à leurs besoins essentiels comme elles l’entendent.
Ainsi, depuis 2006, au Pérou, tous les ménages pauvres comptant au moins une femme enceinte ou un enfant reçoivent 100 soles (35 $ CA) par mois. En Haïti, le programme Ti Manman Cheri, fondé en 2013, vire chaque trimestre 1000 gourdes (10 $) aux familles admissibles, pour chaque enfant qui fréquente l’école primaire. Au Sénégal, les ménages vulnérables reçoivent 25 000 francs CFA (54 $) tous les trois mois, un programme fondé en 2014. Parfois assortis de conditions – comme envoyer son enfant à l’école ou le faire vacciner –, ces modestes paiements constituent souvent le seul filet de protection sociale.
Les effets socioéconomiques de ces mesures – sur l’indépendance économique, l’autonomisation des femmes ou la sécurité alimentaire, par exemple – ont fait l’objet de plusieurs études. Leurs bénéfices pour la santé publique ne sont cependant pas encore reconnus à leur juste valeur, soutient Aaron Richterman, médecin et professeur à la division des maladies infectieuses de l’hôpital de l’Université de Pennsylvanie. Dans deux études récentes, ses collègues et lui ont montré que les programmes de transferts d’argent diminuent la mortalité chez les femmes et les enfants de cinq ans et moins, en plus de lutter efficacement contre l’épidémie de VIH.
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Québec Science Vous êtes médecin spécialiste en maladies infectieuses. Comment en êtes-vous arrivé à vous intéresser aux programmes de lutte contre la pauvreté ?
Aaron Richterman Je me spécialise dans les soins aux personnes qui vivent avec le VIH. Ces dernières années, j’ai travaillé dans les zones rurales d’Haïti. J’ai rencontré beaucoup de gens vivant dans une grave insécurité alimentaire, ce qui nuisait à leur santé.
Des recherches récentes en économie comportementale montrent que les personnes pauvres, forcées de consacrer toute leur attention à satisfaire leurs besoins immédiats, peinent à faire des choix axés sur le long terme, comme prendre leurs médicaments de façon régulière. Comme si la pauvreté imposait une sorte de « taxe mentale » qui nuit à la prise de décisions complexes. Cela m’a fait réfléchir à l’importance de réduire la pauvreté pour atteindre nos objectifs en santé.
QS Ne sait-on pas depuis longtemps que la pauvreté et la maladie sont associées ?
AR Bien sûr ! Mais quand vient le temps de créer des programmes, on réfléchit encore en vase clos. D’un côté, les initiatives en santé cherchent à améliorer l’accès aux soins, à construire des infrastructures ou à former du personnel médical. De l’autre, les transferts d’argent visent à diminuer la pauvreté. En ne mesurant que les bienfaits économiques des transferts, on sous-estime l’ampleur de leurs bénéfices.
QS Parlez-nous de vos travaux sur les effets des transferts d’argent sur l’épidémie de VIH.
AR Avec mon collègue Harsha Thirumurthy, qui est économiste de la santé, nous avons examiné l’effet des programmes anti-pauvreté de 42 pays. Nous avons montré que sur une période de 25 ans, des transferts d’argent mènent à une diminution des infections au VIH, à un accès accru aux tests de dépistage et aux traitements, et à une diminution de la mortalité.
Ce sont des résultats comparables à ceux des programmes spécifiques de lutte contre le VIH, comme le PEPFAR [President’s Emergency Plan for AIDS Relief, une initiative américaine majeure de lutte contre le sida à l’échelle internationale]. Notamment parce que les femmes qui recevaient les transferts étaient moins susceptibles d’effectuer du travail du sexe.
En cas de manque d’accès à la nourriture, à la vaccination ou à l’eau potable, les enfants de cinq ans et moins sont plus à risque de mourir que les plus vieux.
QS Pourtant, on a beaucoup parlé du manque d’accès aux médicaments contre le sida, trop coûteux pour les pays pauvres. Dites-vous qu’il suffit d’envoyer des chèques aux gens pour lutter contre l’épidémie ?
AR Les deux vont ensemble. Les avancées biomédicales en matière de lutte contre le VIH n’ont été rien de moins que miraculeuses. Et grâce aux luttes des années 2000, l’accès aux médicaments s’est beaucoup amélioré. Mais on stagne : les gens continuent à s’infecter et à mourir du VIH. Et c’est beaucoup en raison de la pauvreté. Donner accès aux pilules ne suffit pas. Il faut voir plus large.
QS Votre seconde étude, publiée plus tôt cette année dans Nature, examine l’effet des transferts d’argent sur la mortalité, toutes causes confondues. Pourquoi avoir choisi cette variable ?
AR La mortalité est l’indicateur « ultime » en santé publique. Notre étude compare 37 pays à revenu faible et moyen. Durant la période 2000-2019, 16 d’entre eux ont instauré des programmes de transferts d’argent. Suivant cela, nous observons une baisse de la mortalité chez les femmes, qui atteint 20 % après quelques années, et chez les enfants de cinq ans et moins, de 8 % en moyenne.
QS Savons-nous par quels mécanismes ? Pourquoi ces deux groupes précisément ?
AR Gardez en tête que nos données concernaient surtout les gens de moins de 65 ans. Or, chez les femmes d’âge reproductif, le risque de mortalité principal est la grossesse et l’accouchement. Nous pensons que le soutien financier facilite l’accès aux soins prénataux, ce qui réduit la mortalité.
C’est la même chose chez les enfants. En cas de manque d’accès à la nourriture, à la vaccination ou à l’eau potable, les enfants de cinq ans et moins sont plus à risque de mourir que les plus vieux.
Bref, la santé des hommes et des enfants plus âgés s’améliore sans doute aussi, mais pour le voir, il faudrait faire l’analyse avec d’autres indicateurs que la mortalité.
QS Est-ce que tous les programmes anti-pauvreté sont efficaces ?
AR Notre étude révèle un effet général, mais ne permet pas d’affirmer que n’importe quel transfert d’argent fera diminuer la mortalité. Un pays qui lance un tel programme doit réfléchir au contexte local : qui sera admissible, comment s’inscrire, quelle somme donner, etc.
Toutefois, notre analyse par sous-groupe démontre que la mortalité diminue davantage là où les programmes atteignent une plus grande proportion de la population pauvre [la médiane était de 27 %] ou offrent des sommes plus élevées [les plafonds annuels variaient de 49 $ en Zambie à 1509 $ en République dominicaine].
QS Envoyer des chèques aux gens menace-t-il les finances publiques des États en développement ?
AR C’est une critique fréquente : que ces programmes seront insoutenables à long terme. Pourtant, presque tous ceux créés ces dernières décennies sont toujours en vigueur. Certains ont même élargi leur action, parfois en réponse à des catastrophes naturelles ou à des crises économiques.
QS Des ONG comme GiveDirectly sollicitent les dons du public et transfèrent cet argent à des individus démunis d’Afrique de l’Est. Cette initiative est-elle comparable aux programmes nationaux ?
AR GiveDirectly a ouvert la voie en montrant que les transferts d’argent pouvaient marcher, ce qui a motivé plusieurs gouvernements à créer de tels programmes. Mais les ONG ne peuvent travailler qu’à petite échelle ; elles ne couvriront jamais un pays entier. Ultimement, c’est au gouvernement d’assurer la protection sociale de sa population. Et un programme national sera plus pérenne.
QS Peut-on comparer les programmes d’aide sociale des pays riches à ceux que vous avez étudiés dans les pays pauvres ? Ont-ils le même type de bénéfices pour la santé ?
AR La recherche à ce sujet est moins avancée dans les pays riches, mais, selon moi, le principe devrait être le même, particulièrement dans les pays très inégalitaires comme les États-Unis. Ainsi, le programme SNAP [Supplemental Nutrition Assistance Program, qui aide les tranches les plus pauvres de la population américaine à payer l’épicerie] est associé à une meilleure espérance de vie. Une étude plus générale montrerait donc probablement que ce type de mesures a des bénéfices pour la santé publique, même dans les pays riches. Mais comme le filet social y est plus développé, les gains mesurés ne seraient peut-être pas de même ampleur que dans les pays pauvres.
QS Les allocations peuvent-elles avoir des effets indésirables, comme augmenter l’inflation ou décourager les gens d’occuper un emploi ?
AR C’est possible, mais ces préoccupations sont souvent exagérées. Si vous donnez de l’argent à la moitié d’un village et pas à l’autre, l’inflation au marché empirera la situation de ceux qui n’ont rien reçu. Mais les données ne montrent aucune diminution du travail avec les allocations. Dans l’essai contrôlé randomisé Baby’s First Years [qui offrait un paiement mensuel équivalent à 27 $ ou à 450 $ CA aux mères d’enfants de cinq ans et moins aux États-Unis], les participantes des deux groupes travaillaient autant. Cependant, celles qui avaient reçu la somme la plus élevée avaient dépensé davantage pour des articles destinés au bébé et passé plus de temps à lire avec lui.
QS Outre vos publications scientifiques, vous prenez régulièrement la plume dans les médias grand public. Êtes-vous un scientifique ou un militant ?
AR Je suis un scientifique, mais en tant que chercheur qui s’intéresse aux enjeux sociaux et structurels, je pense qu’il est important que je fasse connaître mes résultats de recherche. Mon rôle est de générer des données sur ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas, afin d’éclairer les débats sur la meilleure manière d’améliorer la santé.
QS C’est la saison des guignolées. Au lieu de récolter des denrées et des jouets, devrait-on plutôt offrir de l’argent aux personnes et aux familles démunies ?
AR Les dons en argent d’un individu à un autre sont compliqués, car il y a des aspects relationnels en jeu. Mais en ce qui concerne les allocations gouvernementales, on réalise de plus en plus que les gens qui vivent dans la pauvreté savent très bien ce dont ils ont besoin. Il faut leur faire confiance. Ils sauront utiliser cet argent de la manière la plus appropriée pour eux.
Un très large échantillon
L’étude du Dr Richterman sur l’effet des transferts d’argent sur la mortalité se fonde sur les enquêtes DHS, ou Demographic and Health Surveys, de l’Agence américaine pour le développement international. Dans chaque pays, on interroge, à intervalles réguliers, des femmes d’âge adulte (18 à 49 ans) au sujet de leurs frères et sœurs, ainsi qu’au sujet de leurs enfants. Les données portent sur sept millions d’individus au total. Le choix des répondantes étant très robuste statistiquement, le tout est représentatif de ce qui se passe à l’échelle nationale.
