Illustration : Peter Ryan
Ces dernières années, de nouveaux médicaments contre la migraine sont arrivés sur le marché canadien. Mais trop peu de gens peuvent en bénéficier, déplorent les spécialistes.
La tête prise « dans un étau » ou dans « un piège à ours »… C’est en ces mots que Guillaume* décrit la douleur lancinante avec laquelle il a appris à vivre depuis 15 ans, cette douleur qui peut surgir à tout moment, au travail, à la maison, ou pendant ses activités physiques ou sociales. D’autant que, dans son cas, les déclencheurs peuvent être le sport, l’alcool, le café ou encore une mauvaise nuit de sommeil.
« Tu tiens compte de la migraine dans tout, comme dans une analyse coût-avantage. Est-ce que le deuxième café va me causer une migraine ? En vaut-il la peine ? C’est une gestion mentale constante », affirme le quadragénaire, dont les douleurs s’accompagnent de nausées, de perte d’équilibre, de difficultés à marcher et même à formuler des pensées cohérentes.
Guillaume souffre de migraines, comme de 8 à 12 % de la population canadienne. Caractérisé par des crises récurrentes de douleur à la tête, une hypersensibilité à la lumière et au bruit et souvent des nausées et des vomissements, le trouble neurologique pèse lourd sur la qualité de la vie des personnes touchées. Il nuit à leurs relations interpersonnelles, tout comme à leur vie professionnelle, marquée par une perte de productivité. Ce n’est pas pour rien que l’Organisation mondiale de la santé classe les maux de tête dans leur ensemble parmi les maladies les plus incapacitantes.
« Malgré la charge considérable qu’elle représente pour la santé publique, la migraine reste l’une des pathologies les plus stigmatisées, les moins financées et les moins reconnues. De nombreuses personnes touchées par la migraine n’ont pas accès aux soins standards ou n’en bénéficient pas, même dans les pays à revenu élevé », déploraient des neurologues dans The Lancet Neurology en 2019. Heureusement, le vent tourne, tout doucement, grâce à l’arrivée de traitements qui ciblent, pour la première fois, un mécanisme en cause dans l’affection.
Mille et une migraines
Avant d’entrer dans les détails, un portrait s’impose. Bien que connue depuis des millénaires, la migraine est encore mystérieuse, même si on sait qu’elle possède une forte composante génétique. Et malgré des décennies de recherche, ce qui se passe dans le cerveau lors d’une crise reste flou.
Alors qu’on parle de « la » migraine, celle-ci a en fait des centaines de visages différents. Ce qui déclenche les crises varie d’une personne à l’autre : le stress, la fatigue, certaines odeurs, les changements d’alimentation, la qualité de l’air… Mais aussi les variations hormonales, comme les règles, la ménopause ou la grossesse. Le pic de prévalence se situe entre 20 et 50 ans, et les femmes sont trois fois plus nombreuses à en souffrir que les hommes.
La fréquence des crises est elle aussi variable, allant de quelques épisodes par an à plusieurs par mois. On estime même qu’à n’importe quel moment, de 1 à 2 % de la population présente des migraines survenant plus de 15 jours par mois depuis au moins trois mois.
Guillaume, de son côté, est passé par une vaste gamme de médicaments en vente libre pour soulager ses maux : Tylenol, Advil, Naproxen, codéine…. Seuls les triptans, des médicaments de crise spécifiques à la migraine, prescrits par son médecin il y a un an, lui ont permis de retrouver un semblant de vie normale.
« C’est le seul traitement qui fonctionne à tous les coups ou presque », dit-il. À ce chapitre, Guillaume est plutôt chanceux : les études montrent que les triptans, mis au point dans les années 1990, interrompent la douleur dans les deux heures suivant le début des symptômes, quoique chez seulement la moitié des personnes environ. Outre leur efficacité variable, ces médicaments, qui entraînent une constriction des vaisseaux sanguins, sont contre-indiqués pour les personnes aux prises avec des maladies cardiovasculaires ou de l’hypertension.
Résultat, pour bon nombre de personnes atteintes de migraine « réfractaire » aux antidouleurs ou aux triptans, il faut endurer le calvaire.
C’est là que les anti-CGRP, une famille de médicaments qui se déploient sur le marché depuis 2018, font figure de révolution. « Ça change la game », estime Elizabeth Leroux, neurologue spécialiste des céphalées et cofondatrice de Migraine Québec, un organisme qui vise à informer les personnes affectées par la maladie et à « briser leur isolement ». Elle voit dans cette nouvelle classe de médicaments, fruits de plus de 40 ans de recherches, « une grande découverte neurologique ».
« En médecine, des avancées sur les rats, il y en a souvent, mais des changements dans la pratique, ce n’est pas très fréquent. Dans le cas de la migraine, avoir des traitements spécifiques basés sur notre compréhension scientifique de la maladie, ça contribue à déstigmatiser le trouble », relève-t-elle.
Variations sur un même thème
La migraine peut prendre de nombreuses formes, même si, en général, les maux de tête, souvent ressentis d’un seul côté et par « pulsations », évoluent par crises. Celles-ci durent – en l’absence de traitement – de 4 à 72 heures. L’International Headache Society en dénombre plusieurs types et sous-types, dont l’intensité et les symptômes varient.
Il existe, par exemple, des migraines avec ou sans aura, des migraines hémiplégiques, qui peuvent être isolées ou familiales, des formes chroniques, des formes rares qui altèrent la vision d’un seul côté, etc. La migraine touche aussi les enfants (on estime que la prévalence est comprise entre 5 et 10%).
Cibler le mécanisme en cause
De fait, ces médicaments ciblent pour la première fois une protéine directement impliquée dans le mécanisme de la migraine. Nommée CGRP (pour peptide lié au gène de la calcitonine, en anglais), elle facilite la propagation des signaux de douleur le long des nerfs. Son taux dans le sang augmente fortement durant les crises migraineuses.
Le ciblage du CGRP a d’abord fait ses preuves pour diminuer la fréquence des crises. Ainsi, depuis 2018, quatre anticorps monoclonaux ont été autorisés au Canada : l’érénumab, le frémanézumab, le galcanézumab et l’eptinézumab, vendus sous les noms de marque Aimovig, Ajovy, Emgality et Vyepti. En s’accrochant au CGRP, ces anticorps l’empêchent d’agir. Ils sont injectés par voie sous-cutanée ou intraveineuse à titre préventif, tous les mois ou tous les 3 mois.
Dans les deux dernières années, Santé Canada a également approuvé une autre classe de médicaments ciblant le CGRP : les gépants. Utiles pour court-circuiter les crises, mais aussi pour les prévenir, ils bloquent quant à eux les molécules réceptrices du CGRP. Autrement dit, ils empêchent le CGRP de déclencher sa cascade douloureuse. Ils sont administrés par voie orale (on compte l’ubrogépant, l’atogépant et le rimégépant, vendus sous les noms de marque Ubrelvy, Qulipta et Nurtec). « Les gépants sont mieux tolérés que les triptans et ne causent pas de problèmes de toxicité ni de rebond [céphalées causées par une surconsommation de médicaments] », précise la Dre Leroux.
Heather Pim, directrice de la clinique des céphalées du Centre hospitalier de l’Université de Montréal, considère elle aussi qu’on vit un moment « excitant » dans la lutte contre la migraine. Les nouveaux traitements ont radicalement amélioré la qualité de vie de certains de ses patients et patientes. Ainsi, l’un d’eux est passé de 25 jours de migraine par mois à un seul.
« C’est incroyable ! s’exclame la neurologue et présidente actuelle de Migraine Québec. Évidemment, il y a des super répondants, qui représentent environ 10 % des cas, mais la plupart des patients ont vu une amélioration. »
Un mal incompris
Hélas, tout le monde ne profite pas de ces progrès. D’abord, parce que les anti-CGRP eux-mêmes ne semblent efficaces que dans 30 à 60 % des cas, selon les études. Ensuite, et surtout, parce qu’en dépit des avancées scientifiques, la migraine demeure mal connue et peu prise en charge au pays. La maladie est minimisée, par la société, le milieu de travail… et les médecins. « On assiste à une magnifique histoire de science et, là, on se retrouve avec des patients qui n’ont pas accès aux traitements », déplore la Dre Elizabeth Leroux.
La maladie est invisible, touche de manière disproportionnée les femmes et n’est pas mortelle ; les crises finissent toujours par se calmer d’elles-mêmes. Autant d’ingrédients qui desservent la cause des patients et des patientes, estime la spécialiste.
D’ailleurs, le tiers d’entre eux se sentent stigmatisés, ce qui pèse sur leur qualité de vie et s’ajoute au fardeau.
Pour la Dre Leroux, la clé est l’éducation des futurs médecins, en particulier des médecins généralistes, car rares sont les personnes souffrant de migraines qui ont accès à un suivi en neurologie. « Ça prend plus de formations, et un système pour clarifier la prise en charge. Il y a des lignes directrices, certes, mais encore faut-il que les médecins les connaissent et les appliquent », souligne la neurologue, qui prône la mise en place au pays d’un réseau de cliniques spécialisées avec des équipes multidisciplinaires, comme il en existe aux États-Unis et en Europe.
En fait, même les triptans sont « largement sous-prescrits ». C’est ce qu’a dénoncé une méta-analyse publiée à l’automne dernier, qui a analysé 137 essais cliniques menés sur un total de 90 000 personnes. Le but était de comparer l’efficacité de 17 traitements de crise. Bilan : ce sont des triptans, en particulier l’élétriptan, qui arrivent en tête. Ils restent donc des options de choix, et les gépants enrichissent l’arsenal. Encore faut-il que toutes ces options soient proposées aux malades… « Parfois, les médecins ne se sentent pas outillés, en raison d’effets secondaires potentiels ou des risques », reconnaît Jonathan Hudon, médecin de famille à l’Unité Alan-Edwards de gestion de la douleur du Centre universitaire de santé McGill.
Les champs de la médecine familiale sont vastes, rappelle-t-il. Et se garder à la fine pointe des connaissances de chacun d’eux, en plus de connaître chaque nouvelle molécule sur le marché, demeure un « défi constant ».
Dans les derniers mois, Guillaume a commencé à souffrir de migraines de rebond causées par les triptans, un effet secondaire bien connu de ce traitement. En consultation, son médecin de famille a préféré lui prescrire un traitement préventif classique mais non ciblé, l’amitriptyline, un antidépresseur, plutôt qu’un gépant « casse-crise » suggéré par sa pharmacienne.
Les antidépresseurs, les antihypertenseurs et les médicaments contre l’épilepsie sont certes efficaces dans certains cas pour prévenir les migraines, souligne Elizabeth Leroux. Mais ils ne sont pas ciblés. Or la prise de gépants pour traiter les crises peut aussi aider à diminuer leur fréquence. « C’est une approche intéressante, mais la plupart des médecins de famille ne sont pas au courant de l’existence des gépants », déplore-t-elle.
Les compagnies d’assurances viennent en outre compliquer la tâche des médecins. En raison du coût élevé des anticorps anti-CGRP et des gépants préventifs, environ 500 à 600 $ par mois, les assurances remboursent ces médicaments seulement si les patients et patientes ont essayé au préalable et sans succès de deux à trois traitements oraux comme les antidépresseurs, qui sont dix fois moins chers.
De nouvelles protéines dans le viseur
Si la science a fait de grandes avancées dans les dernières décennies, le casse-tête de la migraine n’est pas encore résolu. À preuve, une étude danoise menée sur des souris et publiée dans la revue Science a fait parler d’elle cette année : elle propose un tout nouveau mécanisme pour les migraines avec aura. Les auras sont des troubles neurologiques transitoires, comme des troubles visuels (flashs, points lumineux, vision trouble…), des troubles moteurs ou du langage, qui précèdent la crise de quelques minutes et affectent de 20 à 30 % des migraineux et migraineuses.
Les scientifiques de l’Université de Copenhague ont trouvé le « canal de communication », jusqu’ici inconnu, entre le cerveau et les nerfs qui causent la douleur. Ils ont montré que des protéines sécrétées pendant l’aura cheminent directement dans le liquide céphalo-rachidien (LCR), dans lequel baigne le cerveau, jusqu’à un centre nerveux appelé ganglion trigéminal. Ce ganglion joue un rôle crucial dans la migraine : c’est de là que partent les nerfs sensoriels qui irradient vers le visage… et qui causent la douleur.
Cette découverte pourrait mener à de nouveaux traitements. « Ce qui est passionnant, c’est que nous avons un tout nouvel ensemble de molécules à étudier [dans le LCR], qui pourraient être utiles dans la conception de traitements pour les personnes qui ne répondent pas ou peu aux bloqueurs du CGRP », souligne Martin Kaag Rasmussen, auteur principal de l’étude.
Le chercheur a espoir que la découverte de traitements s’accélérera. « La neurologie en général n’a pas tant évolué au cours des 50 à 60 dernières années, mais j’ai l’impression que ça commence à bouger. Les traitements développés avec les anticorps anti-CGRP ont montré une voie à suivre », croit le postdoctorant au Centre de neuromédecine translationnelle de l’Université de Copenhague.
Il entrevoit dans un avenir plus ou moins rapproché le développement d’un traitement totalement personnalisé selon la production de protéines de chaque patient ou patiente. On pourrait alors « adapter le traitement à la personne, avec un catalogue d’anticorps cliniquement approuvés [et bloquant différentes protéines impliquées dans la migraine] », espère-t-il.
Elizabeth Leroux est aussi d’avis qu’il n’y aura jamais de traitement universel et que les approches devront être personnalisées. Quant à guérir la migraine pour de bon, l’espoir est infime, car la migraine est trop multifactorielle. Par contre, la neurologue reste optimiste « On contrôlera la douleur et les autres symptômes d’une excellente façon », se réjouit-elle.
* Guillaume a préféré conserver l’anonymat pour ne pas nuire à sa relation avec son médecin.
Hygiène de vie
Outre les médicaments, le Dr Jonathan Hudon rappelle aussi l’importance d’une approche globale, qui inclut des traitements non pharmacologiques. L’exercice régulier, un sommeil réparateur et une alimentation saine peuvent aussi aider à combattre la migraine, note-t-il. La prise d’oméga-3, présents dans les poissons gras, comme le saumon, peut réduire la fréquence des crises.
