Avril: travailler dans la zone chaude

Chef de services des soins intensifs de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont, le D^r François Marquis a vu le pire comme le meilleur au cours des premières semaines de la crise historique de la COVID-19: le courage, la solidarité, le dévouement, la panique, l’égoïsme, les petites mesquineries, la souffrance, la mort… Pour Québec Science, il a accepté de documenter les bouleversements de son quotidien. Voici son carnet de bord.

Dimanche 5 avril

C’est dimanche et je profite d’un rare congé pour faire des emplettes. J’ai attendu une demi-heure en file pour entrer à l’épicerie. Il y avait des agents de sécurité à l’entrée pour s’assurer qu’on s’était bien badigeonné les mains de liquide antiseptique. Ça avait des relents d’Union soviétique.

À mon retour, j’ai nettoyé mon terrain de toutes les feuilles mortes. C’est le seul de la rue dont l’aspect est encore marécageux. Pas fameux ! Je croyais pouvoir écouter de la musique tout en raclant, mais j’ai plutôt enchaîné les appels avec l’hôpital. On a beau essayer de tout prévoir, cela ne fonctionne pas toujours comme prévu.

On a notamment eu des soucis en ce qui concerne les femmes enceintes. L’hôpital Maisonneuve-Rosemont n’est pas un centre désigné pour les accueillir, mais des premiers cas de futures mères déclarées positives à la COVID-19 ont été admis. On s’est heurtés à plusieurs problèmes administratifs majeurs pour les transférer vers les hôpitaux désignés qui les refusaient, sous prétexte que nos départements de néonatologie et de
gynéco-obstétrique peuvent s’en occuper.

En parallèle, les éclosions de COVID- 19 dans des hôpitaux de la région de Montréal commencent. On doit accueillir des patients atteints de la COVID-19 en provenance d’établissements qui ne sont pas désignés. Cela fait partie du plan, mais pas d’en recevoir autant et aussi vite. Nous avons des lits disponibles aux étages, mais il n’y en a pas davantage aux soins intensifs. Une proportion de ces patients souffrira de complications qui nécessiteront un passage dans nos unités. Et ce qui devait arriver arriva : l’état de certains patients s’est détérioré et nos ressources aux soins intensifs sont maintenant étirées au maximum de leur capacité. On ne pourra pas poursuivre ainsi sans abaisser nos standards de qualité, chose totalement inacceptable.

Après ces quelques heures de « congé », mon terrain est propre, mon honneur de voisin est sauf et mon frigo est plein. Je peux me coucher tranquille… jusqu’au prochain appel.

Jeudi 9 avril

Il est 6 h 12. Je termine mon premier quart de nuit depuis 15 ans. C’est très particulier un hôpital la nuit : pas lugubre, plutôt tranquille. J’aime cette atmo­sphère. Mais j’avais oublié qu’à l’aube, au terme d’une nuit de travail, je ressens une légère nausée. Le phénomène est assez répandu parmi les travailleurs de nuit. À l’époque, lorsque j’étais résident, je la calmais en ingurgitant une poutine. Ce n’est plus possible aujourd’hui parce que les cafétérias d’hôpitaux n’offrent plus de poutines. Et puis, je suis conscient que c’est ainsi que j’ai gagné les 15 premières livres de ma bedaine…

Mon plan était de rester éveillé toute la nuit, ce que j’ai fait jusqu’à trois heures du matin. Je me suis alors dit que j’allais fermer l’œil. Le problème, c’est qu’il n’y a aucun endroit prévu pour permettre aux intensivistes de dormir. Je me suis donc trouvé une civière avec un matelas en mousse dans le centre de simulation, qui est désert la nuit venue. Je me suis réveillé glacé jusqu’aux os. Je dois trouver un plan B pour les prochaines nuits.

Les cas continuent de s’accumuler. Hier, on a transformé une nouvelle unité de soins intensifs courante en « zone de COVID-19 ». Cela a entraîné une grande migration de patients non infectés vers les unités de soins intensifs nouvellement créées. Déplacer autant de malades, de façon sécuritaire et coordonnée, ça ne s’apprend pas sur les bancs d’école.

En général, la nuit, on évite de demander aux résidents de pratiquer des manœuvres plus risquées. Mais comme j’y étais, on a pu extuber deux patients fragiles qui ont ainsi obtenu leur congé des soins intensifs au matin. Ça, c’est très satisfaisant.

Mercredi 15 avril

Intuber un patient n’est jamais une décision prise à la légère, surtout chez les malades de la COVID-19. D’abord, il faut déterminer qui a vraiment besoin de cette aide respiratoire, sans quoi on pourrait épuiser nos stocks de médicaments et de ventilateurs. Ensuite, c’est dangereux pour la santé d’un patient d’être intubé sans motif sérieux.

Chez les jeunes patients, l’intubation est souvent une histoire de quelques jours. Ça se complique chez les patients plus âgés ou avec beaucoup de comorbidités : insuffisance rénale, problèmes cardiaques, gros problèmes respiratoires… Il y a belle lurette que je n’ai pas vu de patients demeurer aussi longtemps sous respirateur. On parle parfois de plusieurs semaines. Chez certains, la machine prend le contrôle complet de la respiration et l’on doit donc les paralyser à l’aide de curares.

À long terme, ces médicaments peuvent entraîner des faiblesses musculaires permanentes. Quand ils se réveillent, ces patients sont souvent à peine capables de bouger leurs bras, leurs jambes ou de soulever leur tête. C’est un phénomène connu et c’est pourquoi on évite de plus en plus de donner des curares. Mais dans le cas de patients atteints de la COVID-19, on n’a pas toujours le choix.

Dans l’histoire de la médecine, l’inflammation pulmonaire était mal comprise jusque dans les années 1980 et 1990. À partir des années 2000, on a découvert comment mieux ajuster nos ventilateurs afin de diminuer les dommages causés par la ventilation mécanique, comme des infections ou des traumas pulmonaires. Depuis une dizaine d’années, ces problèmes avaient pratiquement disparu… jusqu’à aujourd’hui. Les patients intubés ou paralysés trop longtemps souffrent de complications pulmonaires inconnues de nos résidents. Pour eux, ce sont des problèmes d’une autre époque, documentés dans leurs manuels, mais qu’ils ne pensaient jamais avoir à gérer. C’est comme un retour en arrière, et ce, malgré l’évolution des connaissances et des techniques en ventilation mécanique. Si le coronavirus avait frappé il y a 15 ans, ç’aurait été une catastrophe.

Sinon, la vie dans le « donjon » se poursuit. C’est le surnom que j’ai donné à notre zone chaude. Derrière un sas surveillé en permanence, on vit en isolement complet, à coups de quarts de travail de quatre heures, sans pouvoir ni boire ni manger. Nous portons tant de couches de protection qu’un passage aux toilettes est inimaginable. Il faut aussi minimiser les entrées et les sorties en raison des risques de contagion et pour limiter l’utilisation des équipements de protection.

Porter un masque en permanence, c’est très difficile. On respire tout le temps notre propre CO2 parce que les échanges gazeux à travers le masque sont ardus, ce qui cause des maux de tête et de la somnolence. Les gens ont aussi des blessures. À cause des masques, on a tous une plaie sur le nez ou derrière les oreilles en raison des élastiques qui serrent nos lunettes de protection contre notre peau. Comme on ne s’hydrate pas suffisamment et qu’on parle très fort pour se faire entendre à travers les masques et les bruits d’aération, on a tous un peu mal à la gorge. Évidemment, on finit par se demander si ce n’est pas la COVID-19. Tout cela contribue à une fatigue morale et physique généralisée.

Ce sont toutefois de bien petits inconforts comparativement à ce que vivent nos patients. Les employés gardent leur sourire derrière leur masque − en tout cas, c’est ce que j’espère. J’ai une excellente équipe autour de moi. Une chance. Sinon, j’aurais pété au fret bien avant.

Jeudi 16 avril

La journée a été à la fois très encourageante et très triste. J’ai réussi à extuber quatre patients en 30 minutes − un record de carrière ! Parmi eux, il y avait un homme qu’on était incapables de sevrer du ventilateur. Il y a eu une éclaircie dans sa condition et, avec mon équipe, j’ai saisi cette occasion pour l’extuber. S’il réussit à passer la nuit ainsi, j’ai confiance qu’il se rétablira. Sinon, ce sera une trachéotomie.

Il y en a pour dire que le pire est derrière nous, que la courbe s’aplatit, qu’on va s’en sortir, que tout cela sera bientôt un mauvais souvenir. Les gens désirent retourner le plus vite possible à la normale, et je les comprends. Mais sur le terrain, je ne vois rien qui m’indique que les choses s’améliorent. Si l’on est rendu au milieu de la courbe, ça veut dire que l’autre moitié s’en vient. Et si les gens se tannent − parce que les gens se tannent facilement de nos jours −, on peut facilement devenir l’Italie, l’Espagne ou les États-Unis en une semaine. Si cela arrive, notre réseau de la santé ne sera jamais capable d’y faire face malgré toute sa bonne volonté.

Les déboires des CHSLD nous montrent à quel point nos gains initiaux restent fragiles. La COVID-19, c’est le loup dans les bergeries que sont les CHSLD. Mais la centaine de patients à notre étage n’ont pas tous 85 ans et ne viennent pas tous de CHSLD. Tous les groupes d’âge sont représentés, sauf les enfants. N’importe qui peut tomber malade. Il faut s’attendre aussi à ce que des travailleurs des CHSLD soient extrêmement malades. Voilà pourquoi c’est une journée triste dans notre unité de soins intensifs : on a admis deux travailleuses de CHSLD. La première se bat pour sa vie, si bien qu’on se demande si elle sera vivante demain matin ; la seconde commence son combat. Toutes deux sont très jeunes et en parfaite santé. C’est un peu la même histoire que ce premier médecin décédé de la COVID-19.

Aujourd’hui, c’est également une mauvaise journée parce que, depuis deux jours, les médecins semblent être devenus les boucs émissaires de tout ce qui va mal dans cette crise. Alors qu’on nous envoyait des arcs-en-ciel il y a à peine quelques semaines, on dit maintenant de nous qu’on n’en fait pas assez, qu’on veut toujours plus d’argent… C’est tellement démoralisant pour mon équipe et moi. Depuis plus d’un mois, on est dans les tranchées. Les bombes tombent autour de nous à longueur de journée. Et là, tout à coup, parce qu’on semble avoir davantage la situation en main, parce qu’on parle de déconfinement, parce que la peur de mourir s’éloigne, les gens se mettent à chercher des coupables à cette crise et montrent du doigt tous les médecins, sans discernement.

C’est comme si l’esprit collectif qui avait animé les premiers jours s’était évaporé et laissait place à des situations complètement aberrantes. Par exemple, aujourd’hui, à l’urgence, la fille d’une patiente gravement malade s’est faufilée dans l’hôpital. Elle a réussi à se rendre jusque dans la chambre de sa mère en se faisant passer pour une employée. Elle a ouvert le sas sans aucun égard au risque de contagion. La sécurité a dû sortir cette femme de force. Ce qui est le plus incroyable, c’est qu’elle travaille dans le système de santé et peut donc contaminer des dizaines d’autres personnes.

Pourquoi les gens ont-ils du mal à comprendre qu’on ne peut pas les laisser entrer dans l’hôpital pour la simple et bonne raison qu’ils risquent d’être nos prochains patients ? N’importe qui peut mourir. Les travailleurs de la santé sont particulièrement à risque, y compris les médecins que certains critiquent présentement. Connaissez-vous beaucoup de gens qui sont prêts à risquer leur vie réellement tous les jours ? Du haut de mes 45 ans, il me semble que j’ai encore trop de choses à vivre et à accomplir. Même chose pour ma conjointe. Tous les jours, elle est en contact avec des échantillons de COVID-19. Tous les jours, je travaille avec les sources de ces échantillons. On continue parce que c’est ce qu’il faut faire.

J’aurais aimé clore ce carnet de façon positive. Peut-être suis-je trop fatigué ? Peut-être suis-je trop sensible ? Je sais fort bien que je ne peux pas laisser les débats publics et la politicaillerie affecter mon travail. Je dois me concentrer sur l’essentiel : garder mes patients vivants et leur permettre de renouer avec une vie normale, qu’ils aient 20 ou 80 ans.

Vendredi 24 avril

Aujourd’hui marque la fin de ma deuxième semaine de garde de nuit. C’est un casse-tête de conjuguer mes fonctions de médecin « nocturne » à mes obligations de chef de services « diurne ». Initialement, ma stratégie consistait à inverser mon cycle de sommeil (c’est-à-dire ne pas du tout me reposer pendant mes quarts de nuit, pour dormir le jour). Ça s’est prouvé infaisable parce qu’il y a trop de choses à régler le jour. Alors, je fais désormais des microsiestes la nuit, afin que le lendemain matin je puisse faire une longue sieste et commencer ma journée autour de 10 h. J’enfile les réunions, les textos et les courriels tout l’après-midi, puis j’amorce ma journée « médicale » à 18 h pour la finir le lendemain à 8 h.

Parmi mes nombreuses réunions, il y en avait une assez intéressante ce matin : on nous présentait de nouveaux prototypes de ventilateur développés par l’industrie non médicale. Avec tout ce qui se passe dans les CHSLD, le surplus de respirateurs fond à vue d’œil. Ce n’est donc peut-être pas une mauvaise idée de regarder ce qui se fait ailleurs. Surtout que les fournisseurs de matériels médicaux n’arrivent pas à répondre à la demande.

Le problème de personnel demeure aussi criant. On travaille de plus en plus avec de moins en moins de gens. Ils sont épuisés ou malades, surtout sur les étages. Aux soins intensifs, de façon étonnante, tous les médecins intensivistes et la très grande majorité du personnel aux soins intensifs n’ont pas contracté la COVID-19. Cela signifie que les équipements de protection fonctionnent et que la vigilance des employés n’a pas diminué avec les jours – ce qui est toujours un risque quand la routine s’installe.

Alors que la population espère un retour à la vie normale, nous savons que le déconfinement entraînera une deuxième vague. Le problème qu’on se pose tous : où va-t-on mettre les patients supplémentaires ? Ce déconfinement sera extraordinairement délicat à organiser, encore plus que le confinement. Il n’y avait alors qu’une règle à appliquer : tout le monde à l’intérieur ! Cela ne nécessitait ni jugement ni discernement. Avec le déconfinement progressif viennent de nombreuses règles. Les gens suivront-ils les consignes ? Ils voudront sortir massivement, renouer avec tout ce qui leur a été interdit pendant des semaines. Et il faut donc s’attendre à un regain du taux de contagion, d’une remontée dans les hospitalisations, notamment aux soins intensifs. J’aurais apprécié qu’on attende d’avoir un meilleur contrôle sur les CHSLD avant de parler de déconfinement.

Entretemps, on nous a demandé de recommencer les chirurgies électives, ce qui n’est pas évident dans les circonstances actuelles. La dernière chose qu’on veut, c’est que quelqu’un soit admis à l’hôpital pour soigner une maladie et en ressorte avec une autre. Le projet de créer un hôpital dans l’hôpital devient ainsi plus pressant. On doit monter une nouvelle unité de soins intensifs pour les patients chirurgicaux, qui sera sans doute gérée par les anesthésistes. Ils fonctionneront en circuit fermé pour éviter toute contamination.

Évidemment, le personnel des soins intensifs n’a pas été demandé en renfort dans les CHSLD. On a suffisamment de quoi s’occuper. Mais plusieurs de mes collègues des autres services sont allés prêter main forte. Résultat : dans le CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal, la situation dans les CHSLD est plutôt stable. Tant mieux, car la crise est loin d’être chose du passé, contrairement à ce que certains pensent. Pour les travailleurs de la santé, cette crise sera longue, bien plus longue que pour la population.

Mardi 28 avril

En rétrospective, c’est impressionnant de voir comment on réussit à s’habituer à tout. Les choses qui semblaient inconcevables il y a trois mois font maintenant partie de la routine. J’alterne les nuits et les jours. Au quotidien, on gère une quantité impressionnante de problèmes d’administration et de gestion d’équipements de protection. On est passé de 2 à 4 unités de soins intensifs. On a trouvé un équilibre dans cette nouvelle réalité qui s’appelle la COVID-19. Ce sera assez particulier, et probablement aliénant, de revenir à la vie « normale ».

Pour ce qui est de nos patients, la situation est relativement stable. La marée de patients attendus en raison de la catastrophe dans les CHSLD a été moins importante que prévu. On a eu de beaux succès : après une longue intubation, nos jeunes patients récupèrent bien. Mais comme prévu, nos patients les plus âgés, les plus malades, ne s’en sortent pas. C’est triste, mais c’est ainsi. Ça nous rappelle à quel point la COVID-19 est une maladie mortelle. En fait, seule une minorité y succombe. Ça reste une maladie à prendre au sérieux, parce qu’elle est capable d’amocher assez durement des individus en bonne santé.

Un virus fonctionne par opportunité : il profite d’un bassin d’organismes vivants, les êtres humains, pour assurer sa survie. Parmi ces organismes vivants, certains lui permettent de se multiplier et de contaminer d’autres personnes. S’ils tuent des gens dans le processus, c’est un accident. En fait, un très bon virus, comme le nouveau coronavirus, tue très peu de gens. Son objectif réel est de rendre tout le monde un peu malade pour poursuivre sur sa lancée. Comme je dis souvent, le virus Ebola n’a rien compris. Quand tu tues en quelques jours les deux tiers des gens que tu infectes, ça limite ta propre survie. C’est un échec de l’évolution. Au contraire, un « bon » virus sera capable de passer inaperçu et causera des symptômes minimes – et tuera très occasionnellement. C’est le cas de plusieurs hépatites et de l’influenza. Ce sont des succès viraux. Le SARS-CoV-2, lui, a atteint un certain « sweet spot ». Avec le temps, les humains l’apprivoiseront. On va apprendre à s’en défendre, et probablement à beaucoup moins en mourir. Un équilibre se créera… jusqu’au prochain virus.

Je pense qu’il faut garder ça en perspective. On est présentement dans un creux de vague où les gens sont tannés des mesures sanitaires, mais il reste encore des efforts à faire. Collectivement, va-t-on se dégonfler à mi-parcours ? L’avenir va nous le dire. Je serai aux premières loges pour le savoir.

La valse des médias continue. C’est intéressant parce que ça donne le pouls de la société. Depuis quelque temps, les questions concernent le déconfinement. Quels sont les risques de réinfection ? Comment savoir si je suis en sécurité ? Néanmoins, le même thème demeure : est-ce que je vais m’en sortir? Et mes enfants? Et mes proches? Eh bien, la réponse est : oui, vous l’attraperez tous probablement. Le virus est dans la communauté. Je continue de le répéter parce que le concept d’aplanissement de la courbe n’a pas vraiment été compris. Ça ne veut pas dire que moins de gens seront malades ; ça veut juste dire qu’ils seront malades chacun leur tour, et pas tout le monde en même temps.

Au Québec, jusqu’à maintenant, on ne s’en sort pas si mal. Certes, la digue des CHSLD a cédé, mais celles des hôpitaux de première ligne ont tenu le coup. On est drôlement chanceux. Il s’en trouve pour dire qu’on n’aurait jamais dû mettre autant de ressources dans les soins intensifs – qui étaient plus prêts que prêts. L’ennui, c’est que si on avait fait ce choix, on aurait pu se retrouver dans la même situation que de nos voisins du Sud. On ne le saura jamais : une gestion efficace va toujours donner une impression d’exagération. Seul l’échec paraît réellement…

La prochaine phase de la crise sera extrêmement désagréable : la recherche du coupable. On tient déjà responsables les élus et les gestionnaires qui sont en poste présentement des choix faits au cours des 20 ou 30 dernières années. On ne comprend pas pourquoi mon hôpital décrépit a accueilli des patients COVID-19. Cette vétusté est le résultat de choix historiques : d’une élection à l’autre, on a décidé d’investir ailleurs que dans l’est de Montréal. Il faut l’assumer aujourd’hui. On ne rattrape pas en six mois des choix effectués pendant 20 ans. Même chose pour les CHSLD. Les gens disent que c’est inconcevable qu’on ait laissé faire ça. J’ai envie de leur répondre que pendant longtemps, l’électeur moyen en avait peu à faire des investissements dans le système de santé ou dans les CHSLD. Au lieu de chercher des coupables, il faudrait faire un examen de conscience collective.

Le déconfinement sera un test extraordinaire, encore plus important selon moi que celui des CHSLD. Si cette réouverture de la société se fait de façon sauvage et aléatoire, le deuxième pic d’infection pourrait faire autant de dégâts que s’il n’y avait jamais eu de confinement en premier lieu. Et là, la digue des hôpitaux risque de lâcher.

Jeudi 30 avril

Parfois, il n’y a plus rien à faire. Et c’est arrivé aujourd’hui. Un de nos patients est décédé. Il était plongé dans un coma artificiel parce qu’il n’était plus capable de respirer par lui-même depuis plusieurs jours. On a arrêté les traitements. Ça ne sert à rien de laisser des gens branchés sur des machines pour les exposer à des souffrances inutiles.

Ce qui est terrible, c’est que la fille du patient venait d’admettre sa mère à l’hôpital, elle aussi atteinte de la COVID-19. Et en raison des mesures sanitaires, elle ne pouvait être présente au chevet de son père.

Elle m’a donc confié un message pour lui. Et elle m’a fait promettre qu’il n’allait pas mourir seul. J’ai tenu parole : j’ai livré son message et, avec une infirmière et une inhalothérapeute, on lui a tenu la main jusqu’à la fin. On ne saura jamais s’il s’en est rendu compte, s’il a entendu le message. Avec la dose de médicament administré pour qu’il soit confortable, probablement pas. Puis, j’ai appelé la dame pour lui dire qu’on avait suivi ses instructions à la lettre.

C’est correct. Ça arrive. Mais c’est le genre de journée qui pèse un peu plus lourd que les autres.

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