Photo: Sylvie Cadieux
Chef de services des soins intensifs de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont, le Dr François Marquis a vu le pire comme le meilleur au cours des premières semaines de la crise historique de la COVID-19: le courage, la solidarité, le dévouement, la panique, l’égoïsme, les petites mesquineries, la souffrance, la mort… Pour Québec Science, il a accepté de documenter les bouleversements de son quotidien. Voici son carnet de bord.
Vendredi 8 mai
Ce fut une semaine assez spéciale où je n’ai pas été au chevet des patients, mais au chevet de notre population locale. L’est de Montréal est particulièrement touché par la pandémie, tout comme le nord. Pour notre hôpital, cela se traduit par toutes sortes de défis de gestion.
À l’époque « pré-COVID », nos deux unités de soins intensifs fonctionnaient toujours à pleine capacité. Il arrivait souvent qu’on doive même demander certains lits de l’unité coronarienne. Avec la COVID-19, nous avons ouvert de nouvelles unités et malgré ces ajouts, on déborde toujours. Si bien qu’on a été obligé de transférer de patients COVID vers d’autres hôpitaux à plusieurs reprises cette semaine. Ce n’est pas une solution idéale, car le transport est toujours risqué pour ces patients très affaiblis. Et cela ajoute au désarroi des familles. Non seulement elles ne peuvent voir leurs proches malades, mais en plus elles apprennent que ces derniers ont été transférés à l’autre bout de l’île, voire à Trois-Rivières ou Sherbrooke.
J’estime que l’est de Montréal est proche du point de rupture. On a à peine un demi-pas d’avance sur le virus. Nos ressources sont entièrement accaparées. La marge de manœuvre est très faible. Si une deuxième vague d’infection se produit, il faudra continuer de délester le surplus de patients aux autres hôpitaux.
Dans quelques heures, j’amorce un quart de nuit. En raison de la pandémie, de nouvelles règles très strictes obligent maintenant les médecins intensivistes à faire des quarts de jour, de soir et de nuit. Je crains que cela n’épuise les troupes, car nous sommes peu dans notre groupe d’intensivistes et nous devons aussi, d’ordinaire, faire des tâches dans nos spécialités de base, aussi fortement sollicitées. Cela complique drôlement les choses : nos horaires changent en moyenne une fois aux deux jours en raison des dépistages, des incertitudes, des accommodements familiaux… C’est sens dessus dessous. J’ai peur que, dans la confusion, un collègue ne se présente pas à l’une de ses gardes. J’espère surtout que ce ne sera pas moi!
Mardi 12 mai
Il faut savoir reconnaître quand on a besoin d’aide. Ce moment est arrivé pour les soins intensifs de l’hôpital Maisonneuve-Rosemont il y a quelque temps. Bien qu’on ait pratiquement doublé notre capacité d’accueil, nous n’avons pas multiplié par deux le nombre d’employés. On commence à avoir la langue à terre. On a donc recruté deux collègues anesthésistes. Tous deux auraient pu faire carrière comme intensivistes, mais ils ont choisi un autre parcours. Voilà pourquoi nous leur avons demandé un coup de main.
Leur passage aux soins intensifs a exigé une certaine adaptation. Notre quotidien n’est pas celui de la salle d’opération. Ils ont dû faire appel à des réflexes un peu rouillés. Mais il faut croire que ce travail, c’est comme la bicyclette ! En l’espace de deux jours, ils ont retrouvé confiance en eux et tout va très bien.
D’autres médecins nous prêtent main-forte. Ils viennent de différents départements de l’hôpital et nous appuient dans la prise en charge des patients. Ils demeurent sous notre supervision, un peu comme s’ils étaient des médecins résidents… très seniors ! Le premier qui a osé briser la glace est un chirurgien vasculaire, le Dr Rafik Ghali. Ça faisait déjà plusieurs semaines qu’il nous avait proposé son aide. À ce moment, on n’en avait pas encore besoin. Mais là, on a atteint notre limite. Les patients COVID-19 requièrent une très grande partie de nos ressources, tant à l’étage qu’aux soins intensifs. Nos activités normales, comme les opérations, roulent au compte-gouttes. On fait des prouesses pour maintenir les chirurgies essentielles, les thérapies cellulaires essentielles, les chimiothérapies essentielles. Les chirurgies vasculaires sont quant à elles reportées en partie. Voilà comment on a pu recruter le DrGhali.
Je le connais depuis plusieurs années et l’apprécie beaucoup. Il est avec nous depuis deux jours et j’en suis extrêmement heureux. Son intégration dans notre unité semble avoir poussé d’autres chirurgiens à lever la main. Nous ne serons pas trop, alors qu’on ouvrira prochainement une nouvelle unité de COVID-19. Mes journées demeurent très longues, mais au moins, quand je quitte l’hôpital, j’ai le sourire aux lèvres.
Mardi 26 mai
Depuis le début de la crise, les soins intensifs des hôpitaux du Québec et de la région de Montréal ont nettement augmenté les services offerts. C’est grâce à des décrets qui autorisaient l’ajout de personnel qui nous arrivait d’autres services. Avec la reprise des activités régulières, ces employés doivent retourner à leur poste d’origine. Pourtant, le ministère de la Santé et des Services sociaux planifie le « retour à la normale » en comptant sur le fait que les soins intensifs arriveront à maintenir le même niveau d’activité des dernières semaines. Chose qui nous semble impensable. Deux problèmes apparaissent déjà clairement, et nous étions plusieurs à le souligner en réunion hier : le nombre d’infirmières et d’inhalothérapeutes ne suffira pas, de même que les espaces physiques. Par exemple, une de nos unités de soins intensifs occupe présentement une partie de la salle réservée aux patients des chirurgies d’un jour. Comment conjuguer les deux?
Il faudra par ailleurs composer avec les vacances de tout un chacun. Parce qu’on en aura besoin. Pour ma part, ce sera deux semaines… au mois d’août. C’est loin. Déjà, la nécessité de se reposer se fait ressentir. Les longues heures, la fatigue accumulée et la lourdeur des équipements de protection mettent à rude épreuve notre patience. On a tous la mèche un peu plus courte. Et les jours de repos qu’on nous promet fondent comme neige au soleil. Les inhalos et les infirmières sont au même point que nous. Et ceux qui disent du haut de leur confinement « qu’on aura juste à prendre nos vacances après la crise » n’ont rien compris. Ce n’est pas un caprice… La fatigue nous rend plus vulnérables à faire des erreurs aux soins intensifs. Et les erreurs peuvent avoir des conséquences fâcheuses.
Cette semaine, la météo nous donne un avant-goût de l’été. Plusieurs s’en réjouissent. Mais à Maisonneuve-Rosemont, les vagues de chaleur ont toujours constitué un gros problème. L’hôpital n’est pas doté d’une climatisation, sauf dans certains endroits clés, comme aux soins intensifs. Mais ce n’est plus le cas parce que des changements d’aération ont été estimés nécessaires pour contrôler la contagion. Les étages sont une fournaise : on n’a pas le droit d’ouvrir les fenêtres et les portes doivent demeurer fermées. En un mot, les ailes sont étanches. Et les ascenseurs permettent à l’air chaud de monter jusqu’aux étages supérieurs. La température y devient parfois intolérable, si bien que je dois admettre dans mon unité des patients qui s’y trouvent. Il va falloir trouver des solutions novatrices, et ce, rapidement. Même la question des ventilateurs individuels ne fait pas encore consensus…
Plusieurs CHSLD sont confrontés au même défi. Chaque année, on entend des histoires tristes de patients qui souffrent de déshydratation, de coups de chaleur, de problèmes respiratoires liés aux températures extrêmes. Pendant mes prochaines gardes de nuit, je m’attends à une recrudescence importante de consultations autant pour la COVID-19 que pour des gens affectés par la chaleur.
Un autre dossier qui nous occupe est celui de notre programme hématologique de CAR-T. Il s’agit d’une thérapie cellulaire d’avant-garde : on prélève des globules blancs du patient (les lymphocytes T), on les modifie génétiquement pour les rendre plus agressifs envers les cellules cancéreuses, on les multiplie, puis on les réinjecte au patient. Au Canada, il n’y a que deux centres qui traitent les adultes : Maisonneuve-Rosemont et l’Hôpital St. Michael’s, à Toronto. Ces patients sont des cas très complexes. En temps normal, on n’en traite qu’un seul aux deux semaines. Tous les traitements ont été arrêtés et maintenant, il faut rattraper le temps perdu, et vite. Pour ces patients, c’est la thérapie de la dernière chance. Et pendant cette pause forcée, leur maladie n’a fait que progresser. On n’a pas le choix : nous en accueillons deux par semaine. Comme ils sont excessivement fragiles, il arrive souvent qu’on les admette aux soins intensifs au cours de la première partie du traitement, l’injection des cellules. C’est le seul moment que je suis en mesure de planifier. Par la suite, ces patients deviennent souvent très malades lorsque leurs nouvelles cellules commencent le « massacre » des cellules cancéreuses. Et là, ça peut devenir houleux. Très houleux. Il peut s’écouler un mois de « suspense » avant un retour au calme définitif. À deux patients par semaine, il suffit d’un coup de malchance et nous pourrions en accueillir plusieurs aux soins intensifs simultanément. Pour notre équipe, c’est une clientèle exceptionnelle, mais aussi une source de stress.
Pendant ce temps, on revoit encore la division des soins intensifs. Le plan actuel : conserver une zone chaude dans un seul endroit, une zone tiède de dépistage assujettie à une zone « froide avec un petit doute résiduel », c’est-à-dire que les patients sont potentiellement atteints de la COVID-19. Et une zone franchement froide, surtout pour la clientèle chirurgicale, oncologique et hématologique. Le tout doit prendre en compte une possible prochaine vague… Donc, ce plan n’est pas coulé dans le béton.
Les cas de COVID-19 continuent d’arriver, mais leur nombre diminue. Par contre, la démographie ne change pas. Beaucoup de personnes âgées, mais aussi des jeunes. Leur point commun : ils sont toujours aussi malades. Enfin, un triste constat : nous avons perdu plusieurs patients récemment qui ont été admis pendant les premières semaines de la crise.
Lundi 8 juin
La semaine passée, pour la première fois depuis des temps quasi immémoriaux, je me suis occupé de patients « non-COVID ». J’étais dans l’unité froide de soins intensifs. C’était bizarre, mais c’était aussi une piqûre de rappel : maintenir une unités froide fonctionnelle est exigeant pour nos ressources humaines et matérielles. On ne peut dédoubler nos intensivistes, nos infirmières et nos inhalothérapeutes pour couvrir à la fois les zones froides et chaudes. Il faut absolument se répartir ces patients pour éviter la contagion ; certains se consacrent aux cas de COVID-19 et d’autres aux patients « ordinaires ». Mais nous ne sommes pas assez. Et cela souligne à quel point le système a surutilisé les mouvements de personnel pour combler les absences pendant des années.
En zone froide, il faut demeurer très prudent. Suspecte-t-on tel patient d’être atteint de la COVID-19? Quel intensiviste le prendra en charge (et se protégera en conséquence)? Quel chemin ce patient empruntera-t-il pour éviter de contaminer les zones et les patients froids? Imaginez tous les problèmes qu’une infection en zone froide pourrait causer…
Du côté de la zone chaude, on constate la même tendance qu’ailleurs : le nombre de patients diminue. Dès lors, combien d’unités réserve-t-on pour les patients COVID? Combien de lits retourneront à leur usage conventionnel? Comment prévoir si on aura trop ou pas assez de lits? On a intérêt à ne pas se tromper, surtout si la deuxième vague survient. Tout le monde se demande quand elle arrivera. On le saura bien assez vite. Les manifestations des derniers jours constitueront un test important. Si aucune recrudescence de cas n’est observée, on pourra s’autoriser à avoir confiance en l’avenir.
Maintenant, il faut commencer à surveiller nos survivants des soins intensifs. Des témoignages émergent et mettent en lumière un phénomène bien connu des intensivistes, mais qui nécessite encore de la recherche : le syndrome post-soins intensifs. De façon générale, et pas juste pour les cas de COVID-19, survivre aux soins intensifs est une première bataille, mais la guerre est loin d’être terminée. Plusieurs voient leurs capacités diminuées et ont besoin de physiothérapie à long terme. Pour les patients atteints de la COVID-19, un point d’interrogation demeure : des gens qui, avant leur séjour aux soins intensifs, étaient en parfaite en santé, semblent particulièrement affaiblis après leur longue intubation. Seront-ils en mesure de reprendre le travail? Ce n’est pas une question de volonté. Malgré les soins de réadaptation et la physiothérapie, plusieurs risquent d’avoir d’immenses défis à relever pour un retour au travail… Souffriront-ils de traumatismes psychologiques après avoir passé un si long moment aux soins intensifs avec l’impression de manquer d’air de façon perpétuelle? Seront-ils affectés par des limitations physiques, des douleurs chroniques et de l’essoufflement à long terme, comme le sont les patients atteints d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë à la suite d’une infection comme l’influenza? La COVID-19 nous laissera-t-elle en héritage une communauté d’individus qui devront apprendre à vivre avec des incapacités pour le restant de leurs jours, ou du moins pour plusieurs années? On ne le sait pas encore…
Ce soir, je retourne dans la zone chaude pour remplacer un collègue intensiviste au pied levé. Et ça va se poursuivre pendant sept nuits consécutives.
Jeudi 11 juin
Il est 1h15 du matin et je viens de terminer ma tournée de la zone chaude – ou de ce qu’il en reste, à tout le moins. Les choses reviennent tranquillement à la normale. Seuls trois patients COVID sont alités aux soins intensifs. C’est irréel.
Tout le monde commence à se réjouir. « Mon dieu, on est passé au travers », se dit-on. Personnellement, je ne suis pas rendu là. Je reste inquiet. Si les gens se déconfinent trop rapidement, trop intensément, la première vague pourrait connaître un dernier sursaut. Le virus pourrait profiter des récentes manifestations. Il n’en a rien à faire que la cause soit juste ou non ; il est simplement à la recherche d’hôte pour se propager. Sera-t-on en mesure de contenir les prochaines éclosions, alors qu’un très faible pourcentage de la population est immunisé? J’espère me tromper, mais je pense que la deuxième vague s’en vient. Je ne veux pas briser l’optimisme des gens, mais disons que j’aimerais modérer leurs attentes.
Selon moi, il est beaucoup trop tôt pour que les hôpitaux, surtout le nôtre, songent à défaire les sas et abattre les cloisons érigées entre les zones chaude et froide. Ce serait une erreur. On perdrait de l’avance sur la deuxième vague – qui coïncidera probablement avec la saison d’influenza. Et ça, personne ne sait comment on s’en sortira. On n’a pas d’expérience à départager rapidement un cas de COVID-19 d’un cas d’influenza alors que, cliniquement, les symptômes peuvent être similaires. Qu’arrive-t-il si, par mégarde, on isole ces patients ensemble? On ne sait pas non plus comment traiter un patient qui contracte les deux maladies.
Pendant qu’on garde un œil sur le futur proche, il faut combler notre retard des dernières semaines. Mais pour cela, on a besoin de personnel qui, lui-même, a besoin de vacances. Un véritable nœud gordien. Cela touche particulièrement les soins intensifs : si on retranche des lits et si on coupe des infirmières, on devra ralentir les opérations. Rappelons que les premiers patients opérés sont considérés comme les cas les plus urgents. Ils ne sont pas en bonne santé. Ces patients risquent de subir des opérations plus complexes ou de souffrir de complications postopératoires, ce qui les amènera d’emblée aux soins intensifs. Devant ce défi, comment faire comprendre à l’administration de l’hôpital qu’il faut trouver une solution pour permettre aux employés de prendre leurs vacances tout en maintenant l’ouverture des lits aux soins intensifs?
Par chance, la chaleur nous posera moins problème cette année. Pour la première fois depuis le début de ma pratique à Maisonneuve-Rosemont, les étages seront climatisés grâce à d’immenses appareils installés à l’extérieur. Leurs gros intestins de plastique donnent un look terrible à l’hôpital, mais ce sera un bénéfice majeur pour nos patients.
Mais ce bâtiment manque toujours d’amour. La pandémie a montré l’urgence de redémarrer le plan de reconstruction de l’hôpital. Il faudra y investir beaucoup d’énergie, parce qu’on ne pourra pas étirer ces rénovations pendant dix ans. La population de l’est de Montréal a besoin d’un hôpital fonctionnel.
Le 1er juillet arrive à grands pas et avec lui, les nouveaux médecins. Peu de gens le savent, mais l’année scolaire médicale commence le 1er juillet et finit le 30 juin. Notre prochaine cohorte de médecins résidents se présentera à nos portes avec moins d’expérience clinique que les précédentes. La pandémie a freiné leur formation. Rouillés, ils seront moins en mesure d’assumer leurs tâches alors qu’on leur demandera d’être particulièrement endurants et performants aux soins intensifs. Mes collègues intensivistes et moi devrons être doublement vigilants et prudents, surtout si la deuxième vague nous submerge.
Un jour, tout redeviendra normal. Mais en attendant, on vit dans l’apparence de la normalité. Et par moments, cela m’angoisse plus que la pandémie elle-même.
Mercredi 1er juillet
Ceci sera ma dernière entrée de carnet… pour le moment. Tout indique qu’une deuxième vague se prépare. Il n’y a qu’à regarder les États-Unis et l’Europe. J’espère seulement que cet entre-deux pandémique se prolongera suffisamment longtemps pour nous permettre de souffler et de nous préparer en conséquence (stocker du matériel, faire un post-mortem des derniers mois, peaufiner nos plans pour la deuxième vague). Disons qu’un répit de trois ou quatre semaines serait le bienvenu.
Cela nous laisserait également le temps d’entraîner nos médecins résidents qui font aujourd’hui leur rentrée scolaire. Pour eux, tout est nouveau, particulièrement pour les médecins en première année de résidence, qu’on appelle les «R1». Ils ont un permis de pratique tout neuf, mais naturellement, ils n’ont pas beaucoup d’expérience et ont besoin d’une plus grande supervision. Les médecins résidents de deuxième année, les «R2», sont plus à l’aise. Ils connaissent Maisonneuve-Rosemont, contrairement aux «R3» qui nous arrivent d’un autre hôpital. Leur formation les oblige à effectuer ce changement à mi-parcours de leur résidence. En outre, les «R3» ont plus de responsabilités : ils sont en charge des soins intensifs. Certains attendent ce moment avec impatience, alors que d’autres le redoutent.
L’intégration de nos nouveaux «R3» sera plus délicate cette année. Il est possible qu’ils aient été peu exposés à des cas de COVID-19 dans l’hôpital où ils pratiquaient auparavant. Il faudra s’assurer qu’ils enfilent correctement les équipements de protection et qu’ils passent le test d’ajustement du masque N95 à leur visage. Il faudra aussi vérifier s’ils sont à l’aise de prendre en charge les patients COVID. Ce n’est pas toujours facile de leur faire admettre qu’ils n’y connaissent pas grand-chose ou de les aider à vaincre la peur de l’inconnu.
Ils auront du pain sur la planche. À l’urgence, les patients sont beaucoup plus malades que d’habitude, probablement parce qu’ils ont attendu trop longtemps avant de consulter par crainte de contracter la COVID-19. Ils ont ignoré des symptômes qui devenaient de plus en plus sévères jusqu’à ce qu’ils deviennent intolérables. On observe les mêmes problèmes qu’à l’habitude, mais à un stade plus avancé : des infarctus, des angines, des accidents vasculaires cérébraux. Des cas de complications chirurgicales émergent, de même que des infections. Bref, des troubles qui auraient dû être pris en charge bien plus tôt et qui, aujourd’hui, nécessitent des hospitalisations plus longues et plus complexes.
Tranquillement, l’hôpital se déconfine. On continue de porter nos masques en permanence, mais ce ne sont plus des N95. On commence à permettre les visites familiales. La distanciation physique demeure, bien sûr. La cafétéria, elle, est encore en mode COVID : un gardien à l’entrée qui limite le nombre de clients, un autre gardien qui surveille la soupe, la bouffe est suremballée, le bar à salade a disparu et une bonne dose de plexiglas encapsule les travailleurs.
Néanmoins, ce 1er juillet 2020 restera une journée symbolique, car nous avons donné congé à notre dernier patient COVID. C’est un soulagement pour tout le monde. On a descellé et ouvert les grandes portes qui délimitaient les zones chaude et froide. Ce geste était important. Il nous a fait sourire. Même si on est convaincu de l’imminence de la deuxième vague, on peut quand même se dire qu’on est passé à travers la première. Ce n’est pas rien.
Cet instant, aussi bref fut-il, nous a fait du bien. La majorité d’entre nous sommes déprimés et inquiets devant le relâchement de la population. Tous les jours, mes collègues s’échangent des anecdotes de comportements imprudents observés dans les commerces ou sur la rue. Personnellement, j’ai décidé de ne plus m’y attarder; on devra vivre avec les conséquences de toute façon. Toutes ces petites libertés que les gens prennent auront peut-être très bientôt des retombées importantes pour leur santé et celles de leurs proches.
J’ignore si c’est un signe des choses à venir, mais exactement huit minutes après que notre dernier patient COVID ait quitté les soins intensifs, j’ai dû me rendre à l’urgence pour admettre un autre patient probablement infecté. Cette maladie sera avec nous pendant encore un bon moment.
>>> Lire la suite
